Согласие на обработку персональных данных 
 
Я	 	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))	
_____________________________________________________________________________	
(адрес прописки, адрес доставки, номер телефона)
	
В соответствии со статьей 5 Закона Республики Беларусь от 7 мая 2021 г. №  99-З ”О защите персональных данных“ даю согласие _________________
Я	 _____	
(наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) и место нахождения (адрес места жительства (места пребывания)) оператора)	
на обработку моих персональных данных:

Цель: __осуществления поставки продукции и оказании услуг_
Согласен	Не 
согласен	
		
(цель обработки персональных данных)
Объем: _ФИО, адрес прописки, адрес доставки, контактные данные__ (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых способов обработки персональных данных: 
__использование средств автоматизации

Информация об уполномоченных лицах: 
__________________________________________________________________
(в случае, если обработка персональных данных осуществляется такими лицами)

Срок согласия __________________________________________________________________
(срок, на который предоставляется согласие)
Мне разъяснены права, связанные с обработкой персональных данных, механизм их реализации прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия.

__________________			
(дата)	(подпись)