Согласие на обработку персональных данных 
 
Я	 	
(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))	
_____________________________________________________________________________	
(дата рождения, идентификационный номер (при отсутствии – номер документа, удостоверяющего личность))
	
В соответствии со статьей 5 Закона Республики Беларусь от 7 мая 2021 г. №  99-З ”О защите персональных данных“ даю согласие _________________
Я	 _____	
(наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) и место нахождения (адрес места жительства (места пребывания)) оператора)	
на обработку моих персональных данных:

Цель___________________________________________
Согласен	Не 
согласен	
		
(цель обработки персональных данных)
Объем: _______________________________________________
(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)

Согласен	Не 
согласен	
		
Цель_________________________________________
(цель обработки персональных данных)

Объем: _______________________________________________
(перечень персональных данных, на обработку которых
 дается согласие)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых способов обработки персональных данных: 
__________________________________________________________________

Информация об уполномоченных лицах: 
__________________________________________________________________
(в случае, если обработка персональных данных осуществляется такими лицами)

Срок согласия __________________________________________________________________
(срок, на который предоставляется согласие)
Мне разъяснены права, связанные с обработкой персональных данных, механизм их реализации прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия.

__________________			
(дата)	(подпись)